树立合适本身的长护险开展准则

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作者｜梅励「农银人寿保险股份有限公司总经理」

文章｜《我国金融》2024年第4期

老龄化社会的加速到来，让养老问题日益成为民生的核心问题。为此，国家活跃推动养老服务系统建造，不断进步养老服务质量，加速展开多层次、多支柱养老保险系统，底子养老金规范不断进步，以个人储蓄性养老保险和商业养老保险为主的养老“第三支柱”正在加速建造。面临养老问题中最难的失能失智白叟的照护问题，展开长时刻护理保险的有用试点与探究，将推动我国养老服务作业高速展开。

推动养老保险展开的实践意义

人口老龄化是新时代我国面临的实践应战。据国家统计局揭露数据，2022年底，我国60岁及以上人口到达2.8亿，占比19.8%。据测算，到2035年，60岁及以上晚年人口将打破4亿，在总人口中的占比将攀升到30%以上，社会进入重度老龄化阶段。在老龄化进程加速的一起，失能人群的比重也在持续攀升。依据我国第四次城乡晚年人日子状况抽样调查，2015年我国失能人口总数达4063万人，占晚年人口的18.3%，我国晚年学和晚年医学学会估计这一数字在2025年将到达7200余万，2030年或将破亿。

失能人群的照护问题成为推动我国式现代化进程中必需求处理的社会问题。近年来，因为我国社会家庭人口结构呈现巨大变化，家庭的小型化促进护理失能白叟的方法发生改动，家庭可投入照护的人力资源越来越少，关于普通家庭来说，如果有白叟进入失能状况，家中的一个健康劳动力就不得不全职照护白叟，然后令整个家庭进入失衡状况，失能白叟的护理问题就成为养老服务中的难中之难。因而，伴跟着老龄化社会的到来，晚年人特别是失能白叟的医疗护理和长时刻照护就成为亟须处理的问题。

探究树立长护险准则成为国家破解“一人失能，全家失衡”困局的一项重要布置。2016年，人社部发布《关于展开长时刻护理保险准则试点的辅导定见》，正式发动长时刻护理保险（以下简称长护险）试点作业，探究树立我国特征长护险方针系统，为长时刻失能人员供应底子日子照顾和医疗护理服务。2020年，国家医保局和财务部联合出台《关于扩展长时刻护理保险准则试点的辅导定见》，扩展长护险试点规模，并就保证规模、筹资方法等出台辅导性结构。2023年4月，我国银保监会发布《展开人寿保险与长时刻护理保险职责转化事务试点的告诉》，自5月1日起试点展开人寿保险与长护险职责转化事务，立异商业长护险展开思路，为公民群众供应更为经济灵敏的长护险挑选。但全体来看，我国长护险展开现在仍处于起步阶段，还需求罗致其他老龄化程度较高国家长护险展开的老练方法，总结国内长护险试点的经历教训，推动长护险准则赶快树立健全，不断满意老龄化社会下公民日益增长的照护需求。

世界长护险首要展开方法

20世纪70年代，长护险在美国诞生，随后在德国、法国、日本等老龄化程度较高的国家相继呈现并得到充沛展开。从长护险准则已较为健全的国家实践看，首要有三种展开方法。

一是以美国为代表的商场主导方法。美国长时刻护理保证准则内置于医疗保证系统之内，首要由医疗保健方案（为65岁以上晚年人及伤残者供应失能照护服务）、医疗救助方案（为低收入者供应失能照护服务）组成。因为前两者对参保人年纪和收入约束较大，且在照护时刻和额度上不能彻底满意参保者需求，美国商业长护险展开较快，现在已成为商业健康保险的重要组成部分，并构成了灵敏、自在、多样的展开优势。在投保方法上，可支撑个人、集体承保，保单可挑选独立签发、作为寿险保单批单签发，还可支撑寿险与长护险保单转化等方法。在条款设定上，大都长护险保单经过设置豁免保费条款、拟定通货膨胀条款等方法添加吸引力，缴费期限也可挑选趸交、10年缴清或到退休时缴清等多种方法，有的产品还支撑保单展期。在待遇给付上，可挑选服务给付和现金给付两种方法，保险组织与第三方医疗组织、护理组织、养老组织协作的方法为客户供应便当。

到21世纪初期，美国长护险展开进入鼎盛时期，约有130余家公司出售商业长护险产品。但跟着前史出售的商业长护险逐渐进入给付期，初始定价过低的问题日益凸显。最初首要的定价假定较实践发生很大误差，保险组织面临巨额亏本危险，商业长护险展开进入严峻调整期。一方面，运营商业长护险的保险组织数量锐减，许多保险组织为及时止损作出停售决议，现在只要十余家保险组织仍将长护险产品作为一个独立险种出售。另一方面，持续运营长护险的保险组织对长护险种产品形状及定价进行了雷厉风行地变革。此外，为支撑商业长护险健康展开，2011年奥巴马政府签署《社区日子帮助和支撑法案》，由联邦政府向大众出售商业长护险，并逐渐扩展长时刻护理保险购买人群规模。这些调整在必定程度上利好长护险未来展开，但很难改动单一长护险产品商场急剧萎缩的局势，将长护险职责附加在寿险或其他产品上或能为商业长护险展开带来新增量。

二是以德国为代表的双轨制方法。作为欧洲较早面临老龄化问题的国家，德国政府1994年出台了《长时刻护理保险法》，经过立法树立起社会长护险和商业保险相结合的“双轨制”法定长护险准则，依照“护理保险跟从医疗保险”的准则，参保社会医疗保险者主动参保社会长护险，参保商业健康保险者有必要参加商业长护险。在投保挑选上，低收入者有必要参保社会长护险，费用由政府、企业、职工按份额共担；高收入者能够自行挑选参加社会长护险或置办商业长护险；无收入或低于必定规范收入人群能够革除缴费职责，赋闲者的长护险保费由赋闲保险金承当。在资历鉴定上，由国家健康保险疾病基金医疗审查委员会派遣专业人员对申请人身体状况进行辨认、验证和点评，依照国家一致的现场点评规范确认是否契合获益规范及护理等级。在待遇给付上，被保险人能够自主挑选服务给付、现金给付或混合给付，现金给付占比相对较高，还可用于购买亲朋或街坊的照护服务。给付目标也最为广泛，不只包含65岁以上失能白叟，还包含各个年纪段的失能者、精神病患者等集体。在服务供应主体及方法上，德国的长时刻护理服务首要有居家养老护理和组织养老护理两种方法，但政府更倡议居家养老。这种长护险展开方法充沛调动了政府和商场的活跃性，不只防止了彻底社会保证方法下，政府财务负担过重、商业长护险展开动力缺乏的问题，还从准则上清晰了商业长护险的展开空间。经过几十年的展开，德国长护险现在覆盖了约90%的国民。

三是以日本为代表的社会保证方法。日本政府于2000年正式施行长时刻照护保险法，强制40岁及以上全体国民有必要参加长护险，契合条件人群的长护险覆盖率挨近100%；保险出资职责由国家、企业、个人三方或国家、个人两方分管；获益集体为身体失能的65岁以上的白叟和因晚期癌症和类风湿关节炎等疾病，需求支撑和护理的40～64岁医疗保险参加者。在资历鉴定上，日本政府拟定了紧密的办理准则，加强对失能人群点评、护理服务分类等关键环节办理，最大化防止道德危险，保证将有限的护理资源分配给真实需求的人群。在待遇给付上，首要向被保险人供应护理服务和日子照顾，现金给付的份额很少。在服务供应主体及方法上，首要有组织养老、社区养老、居家养老三类方法，但因为近年来人均护理费用居高不下，日本政府逐渐缩小组织护理与居家及社区护理的给付差额，进步居家、社区护理的服务功率和质量，引导更多的长护险获益者挑选居家和社区护理。鉴于强制型长护险已为国民供应了较为完善的保证，日本商业长护险前期展开缓慢。但近年来，跟着强制型长护险个人缴费份额上升以及护理内容紧缩，商业长护险逐渐遭到中高收入集体的喜爱。

世界长护险方法对我国的启示

从其他国家长护险展开实践看，各国安身老龄化实践、国家体制、财务状况和文明特征，逐渐探究树立起适宜本身的长护险展开准则组织，对我国长护险展开首要有以下启示。

一是长护险展开需求统筹规划、逐渐完善。我国老龄人口总量大、散布广、需求差异大，加上面临“倒三角家庭结构”“未富先老”等实践问题，国家和个人养老资金储藏有限，在共同富裕准则辅导下树立契合我国式现代化特征的长护险准则，远比其他国家使命更艰巨。因而，更要安身国情国力和公民诉求做系统规划，并依据施行状况逐渐调整完善。

二是展开长护险需求发挥政府和商场合力。从世界实践来看，任何一种长护险展开方法都需求政府和商场分工协作，彼此协同。在美国商场主导方法下，因为过于依托商场对资源的肯定装备效果，商业长护险面临严峻的病差损危险，在阅历一段时刻的快速增长后堕入“提价—退保—赔付恶化—再提价”的恶性循环，亟须探究出一条可持续展开路途。在日本社会保证方法下，政府承当从方针拟定、资历准入、资源和谐到详细施行等各个环节，财务负担日益加剧，规范化的长护险产品很难统筹国民的个性化、差异化需求，也面临从首要依托社会福利组织到经过调整长护险立法鼓舞商业组织参加长护险事务的改变。相对来讲，德国从准则上清晰社会保证和商业保险在长护险展开的作为空间，政府、商场各尽其能、相互弥补，更能促进长护险的久远健康展开。

三是要特别注重技术规范在长护险施行中的效果。在已施行长护险准则的大大都国家，长护险都带有必定的普惠特点，这就决议了它有着获益人群多但资金有限这一特征。如何将有限的资金真实分配到需求照护的人，特别需求树立从筹资、资质审阅、服务分级及定价、到服务组织点评等全链条的规范和流程，一起还要不断扩展人工智能的介入范畴，削减关键环节主观因素影响，保证公平公平准则在长护险施行中得到严厉遵从，道德危险得到最大化防备。日本、德国在长护险施行中的精细化办理经历尤为值得学习。

我国长护险面临的问题

现在，我国长护险展开仍处于慎重探究阶段，在相对一致的规划思路下，试点城市依据当地老龄化状况以及财力状况作出了略有差异的准则组织，但也存在一些问题。

一是长护险顶层规划需进一步完善。现在，方针性长护险准则仍在部分城市试点，没有在全国规模内一致拟定方针施行推行。首要体现在：基金筹资、失能点评、护理服务内容、待遇付出、护理组织点评等关键环节的规范仍未终究树立。例如，失能点评全国规范正在试行仍需进一步完善，其他专项规范仍由试点区域独自拟定施行；关于商业长护险的支撑方针尽管已连续出台，但其在国家长护险准则系统中的定位职责还需求进一步清晰。

二是长护险展开的充沛性有待加强。方针性长护险试点效果初显，但间隔在全国规模内构成可仿制的演示性经历还有很大间隔，特别是公民群众对施行长护险准则的必要性没有构成一致认识，试点区域的方针性长护险也存在参保规模不行、保证深度缺乏、长护险基金可持续性不强等问题。商业长护险因缺乏经历数据及护理规范导致产品定价难、理赔审阅难等问题，加之美国等国家保险组织运营商业长护险发生巨额亏本的实践状况使部分保险组织望而生畏，现在大都保险组织对研发长护险产品处于慎重状况，下一步需求在产品规划、两核技术、危险操控等方面加强专业才能堆集。

三是护理、恢复等相关工业展开需进一步加速。养老工业现在在国内展开尚在起步阶段，其间恢复、护理等细分范畴展开更为落后，存在展开质量不高、区域差异大等问题。首要体现在护理组织、专业人员、设备仪器等供应严峻缺乏，专业运营办理规范、护理人员培育及认证系统、监管部分有用监督点评等还有待健全。在护理、恢复等长护险服务接受工业展开不充沛的状况下，单个长护险试点区域乃至呈现了因无法找到适宜的协议护理组织，只能采取向失能人员直接发放补助的方法，违反了经过施行长护险改进失能人群日子质量的初衷。

考虑与主张

从国外老练经历及国内试点状况来看，长护险展开既需求政府统筹规划、拟定规范，又需求企业活跃响应、献智献力，还需求公民群众的支撑与协作。

一是赶快清晰长护险展开准则系统。主张加速总结试点区域的经历教训，研讨出台具有我国式现代化特征的长护险准则，为国家层面全体推动长护险准则建造供应底子遵从。厘清方针性长护险和商业长护险各自定位分工，发挥政府、商场合力满意好公民群众多样化的养老照护诉求。相关部分树立作业交流和谐机制，出台方针支撑保险等相关职业出资树立健康服务组织，加速促进康养工业展开，进步长时刻护理服务专业才能和服务质量。

二是充沛注重商场机制在长护险展开中的效果。我国国土面积广、人口基数大，与已进入老龄化社会的发达国家比较失能人员照护压力更大。尽管现在方针型长护险已在试点阶段，但间隔在全国规模内老练施行还有很长一段路要走，面临日益激增的养老照护需求，方针性和商业长护险“两手抓、两手都要硬”更切合实践。主张树立一致的长护险承保、赔付、服务等数据渠道并对保险职业数据同享，处理商业保险组织在长护险定价、承保、理赔等方面的实践困难。

三是有力发挥专业组织在技术规范拟定中的效果。树立科学完善的长护险施行技术规范对长护险准则保险落地起着关键效果。医疗研讨组织及高校医学相关院系、医院在医疗、护理方面有着深沉的理论沉淀和充沛的临床经历，保险组织的精算、两核、运营等部分也在保险产品定价、被保险人身体状况点评、出险理赔及服务等方面堆集了丰厚的实践经历。在我国方针性长护险试点过程中，也有许多城市测验与此类组织协作并取得了很好的效果。在长护险施行规范拟定中，主张国家及当地医保局广泛约请医学相关科研院所、医院、保险组织参加其间，从理论及实践上供应智力支撑，齐心协力拟定出尽可能科学、完善的长护险施行技术规范。

本文源自：我国金融杂志

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